|
Aanvraagformulier Gon-begeleiding ASS basisonderwijs
Dit e-mailadres is beschermd tegen spambots. U heeft Javascript nodig om het te kunnen zien.
Wettelijke voorwaarden: gehandtekende diagnosestelling autismespectrumstoornis door kinderpsychiater of C.O.S.; inschrijvingsattest en inschrijvingsverslag buitengewoon onderwijs type 7, kopie van de SIS-kaart
Samenwerkingsvoorwaarden vanuit KIDS: zie tekst gon-begeleiding autismespectrumstoornissen
1. Identificatiegegevens
Naam leerling:
Geboortedatum:
Naam ouders:
Adres:
Tel.nr:
GSM-nr.:
E-mailadres:
Naam school:
Schoolnummer:
Naam directie:
Adres:
Tel.nr:
Fax.nr:
E-mailadres:
Leerjaar 2008-2009:
Naam leerkracht 2007-2008:
Naam leerkracht 2008-2009:
Naam van andere gon leerlingen in het verleden en/of nu:
Naam C.L.B.:
Naam C.L.B.-medewerker:
Adres:
Tel.nr:
Fax.nr:
E-mailadres van het centrum:
Eigen e-mailadres op het werk:
Ander e-mailadres:
Naam, adres en tel.nr. van kinderpsychiater, instantie (Kinderpsychiatrische Dienst: K-dienst, Centrum voor OntwikkelingsStoornissen: COS) waar diagnose ASS werd gesteld:
Huidige kinderpsychiatrische opvolging door:
Mits toestemming van de ouders graag een kopie van het kinderpsychiatrisch-multidisiciplinair verslag in bijlage toevoegen
Wanneer werd diagnose gesteld ?
Hoe gaan de ouders om met deze diagnose ?
Neemt het kind momenteel medicatie ?
Zo ja, welke:
Sinds wanneer:
Medicatieopvolging door:
Thuisbegeleiding is lopende, werd gestopt, is nooit aangevraagd, staat op de wachtlijst (duid aan wat van toepassing is),
Naam, adres en tel.nr. van thuisbegeleiding:
Naam thuisbegeleider:
2. Psychopedagogische gegevens (benut zelf de ruimte die U nodig acht)
Omschrijf de volgende topics
2.1. Anamnese-ontwikkelingsgeschiedenis
2.2. Gezinssituatie – bijzondere opvoedingsvragen kind
2.3. Schoolloopbaan
2.4. Intelligentie/ leerbaarheid
2.5. Schoolse vaardigheden (o.a. recente gegevens uit kind- en leerlingvolgsysteem)
2.6. Sociaal-emotionele vaardigheden
2.7. Waaruit blijkt de A.S.S.-problematiek, wat valt U speciaal op bij dit kind ?
-sociale interacties
-communicatie
-verbeelding (stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling en activiteiten)
-sensorische over- en ondergevoeligheden
2.8. Omschrijf concreet waarvoor U specifieke hulp nodig acht. Hoe ziet U zelf Gon-begeleiding concreet ingevuld voor dit kind ? Wat zijn voor U de belangrijkste zorgvragen ?
|
